МЕТОДИКА "МЯЧ-БАТУТ-РАСТЯЖЕНИЕ" В КОМПЛЕКСНОМ  ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СО СПАСТИЧЕСКОЙ ДИПЛЕГИЕЙ В ПОЗДНЕЙ  РЕЗИДУАЛЬНОЙ СТАДИИ

В.Т.Кожевникова

Детская психоневрологическая больница №18, Москва, Россия

Лечение больных с детским церебральным параличом (ДЦП) в форме спастической диплегии в поздней резидуальной стадии представляет особую сложность. К этому времени порочные установки и позы у них становятся стойкими, формируются контрактуры и деформации конечностей, что обусловливает наличие патологического двигательного стереотипа. Ограничение или отсутствие движений в ряде суставов постепенно приводит к структурным изменениям в мышцах, суставах, связочном аппарате. Тонические рефлексы, постепенно ставшие патологическими, препятствуют и извращают становление установочных рефлексов, "вплетаются" в общую схему локомоций больного ребенка, нарушая и значительно задерживая последовательное формирование правильных двигательных актов.

Патология антигравитационного тонуса, которая возникает при вертикальном положении у больного ДЦП, во многом определяется расстройствами функции вестибулярного аппарата - страдает рефлекторный механизм, обеспечивающий сохранение ребенком равновесия в положении сидя, стоя и в ходьбе.  При этом патологическая импульсация, поступающая в мозг от измененных мышц, связок и суставов, является активным стимулятором дальнейшего развития патологического процесса в центральных отделах двигательного анализатора.

С целью нормализации мышечного тонуса у больных со спастическими формами детского церебрального паралича в литературе описано множество физических методов расслабления как локального, так и общего воздействия (приемы потряхивания по Фелпсу, специальные приемы расслабления верхних конечностей по Мишелю ля Матье, специальные приемы массажа, локальная гипотермия и др.). Общее расслабление достигается покачиванием в позе "эмбриона" или на мяче большого диаметра, качающейся плоскости, батуте. Для устранения спастических контрактур (это касается, как правило, вторичных контрактур, наступающих позже и менее выраженных) предлагается также пассивное растяжение спастичных мышц, которое способствует улучшению эластичности тканей и восстановлению подвижности в суставах.

В последние годы в литературе появились сведения о применении у здоровых лиц, в том числе детей, психоэмоционального напряжения и нормализации мышечного тонуса. Приобрела большую популярность система статических растяжек - "стречинг" как средство достижения релаксации. Чередование растягивания и расслабления, как отмечают авторы, позволяет снять мышечное напряжение, улучшает кровообращение, благотворно влияет на психическое состояние человека (Е.И.Зуев, 1990; М.Тобиас, М.Стюарт, 1994)

Нами разработана и используется на практике оригинальная методика - "мяч-батут-растяжение" (МБР) - работа на мяче большого диаметра больных с церебральным параличом в форме спастической диплегии дошкольного и школьного возраста.

Суть методики состоит в том, что не полностью накачанный мяч диаметром 120 см обладает выраженным эффектом батута, т.е. покачивания его вверх-вниз сопровождаются появлением ускорений, оказывающих тренирующее воздействие на вестибулярный аппарат ребенка и содействующих его расслаблению. Получаемый эффект батута усиливается упражнениями на растяжение также имеющими целью достижение расслабления и восстановления реципрокных взаимоотношений в суставах туловища и конечностей. Изменяя направление и силу натяжения при выполнении упражнений, одновременно задействуют многие мышечные группы туловища и конечностей. Вместе с тем мяч большого диаметра значительно более удобен, чем батут для управления телом ребенка с целью осуществления коррекции при выполнении упражнений.

Используемый нами резиновый мяч большого диаметра итальянского производства, накачивался слабо (0,5-1,0 атм.). При этом увеличивалась его условно горизонтальная поверхность, соприкасающаяся с телом ребенка. Это способствовало также более уверенному и спокойному поведению ребенка во время процедуры и достижению плавных, ритмичных колебаний, сходных с колебаниями батута с большой поверхностью (40-60 в 1 мин.). Для выполнения процедуры, в зависимости от тяжести патологии, веса и роста ребенка (эта методика использовалась для лечения детей до 17-летнего возраста), требовалось участие 2-3 методистов.

При выполнении упражнений на мяче учитывалось, что:

·       физиологический центр тяжести тела человека находится во втором крестцовом сочленении и он должен постоянно располагаться на условной вершине мяча;

·       покачивания вверх-вниз должны быть небольшими по амплитуде, выполняться ритмично всеми участниками процедуры, в медленном темпе;

·       первым исходным положением при выполнении упражнений на мяче всегда должно быть положение на животе как более благоприятное для больного ДЦП (он видит и ощущает ладонями опору), и только затем - исходное положение на спине;

·       во время выполнения упражнений на растяжение должен постоянно осуществляться контроль положения головы ребенка с целью исключения запрокидывания ее назад, что регулируется положением мяча - при необходимости создается облегченное положение прокатыванием мяча в сторону нижних конечностей;

·       захват методистом руки ребенка для выполнения растягивания осуществляется строго в нижней трети предплечья одной рукой, а второй рукой выполняется захват за плечо или локоть снизу с целью его максимально возможного разгибания, особенно при наличии в нем сгиба тельной установки. При выполнении растягивания за нижние конечности (один методист осуществляет тракцию за верхние конечности, а два других - за нижние) захват выполняется за нижнюю треть голени, а другой рукой осуществляется поддержка сверху, выше коленного сустава с целью его разгибания или снизу при рекурвации сустава.

Вначале выполнялось подготовительное расслабление. Ребенок укладывался на мяч лицом вниз. Один методист со стороны головы ребенка фиксировал его плечи на поверхности мяча, другой методист, захватом в нижней трети бедер, фиксировал нижние конечности ребенка и посте пенно, по мере расслабления, разводил их. Руки ребенка располагались симметрично вдоль туловища, свободно, слегка согнуты в локтевых суставах и отведены. Выполнялись медленные покачивания вперед-назад, вправо-влево и по кругу.

Голова ребенка, уложенная на поверхность мяча, постоянно, через несколько покачиваний поворачивалась в другую сторону. При этом каждый поворот, по возможности, выполнялся ребенком активно, а голова укладывалась "на ушко". При выраженной сторонности двигательных нарушений, движение головы в одну, затем в другую сторону нередко оказывалось разным по объему, в связи с чем большее по амплитуде движение выполнялось в сторону спастичных мышц. В этом положении голова некоторое время удерживалась до полного расслабления спастичных мышц и затем выполнялся медленный, с мягкой поддержкой поворот в противоположную сторону. Постепенно пассивные повороты головы начинали выполняться больным активно и сочетались с фиксацией рук в разных положениях (согнуты, выпрямлены, отведены), что уменьшало последствия влияния патологических тонических рефлексов.

Обязательным условием упражнений на растяжение по методике МБР являлось отсутствие болевых ощущений при их выполнении. Если ребенок был напряжен и процедура на мяче вызывала у него чувство страха, то первое занятие посвящалось адаптации его к этому тренажеру
 

и описанному выше упражнению на развитие симметричных движений головы с укладыванием ее на мяч.

После выполнения подготовительных упражнений, направленных на общее расслабление, выполнялись растягивания со строгим соблюдением следующих правил:

1. Переходить к выполнению упражнений на растяжение можно только убедившись в том, что достигнуто предварительное расслабление, на что указывала поза ребенка на мяче и свободные повороты головы из стороны в сторону.

2. Все участники процедуры должны четко выполнять инструкции врача ЛФК или методиста, ответственного за проведение процедуры.

3. Растяжение мышц осуществляется при постоянном плавном покачивании ребенка на мяче вверх-вниз. Конечности и туловище должны всеми участниками процедуры растягиваться строго симметрично с одинаковым усилием в горизонтальной плоскости.

4. Растягивание должно быть мягким и выполняться медленно с тем, что бы его можно было контролировать и сочетать с поворотами головы.

5. Целесообразным является чередование направленности упражнений на растяжение разных групп мышц.

6. Продолжительность одного растягивания не должна превышать 3-5 сек. и, в зависимости от возраста и веса ребенка, усилие его не должно быть более 3-5 или 6-8 кг.

7. Растягивание желательно проводить вдоль оси мышечных волокон с постепенным натяжением, не причиняя неприятных ощущений. При появлении болевых ощущений растягивание приостанавливается, и конечность с потряхиванием выводится в положение со сближением мест прикрепления растягиваемых мышц.

8. Во время растягивания ребенку необходимо задавать вопросы о самочувствии - где он ощущает наибольшее напряжение, учитывать это, регулируя продолжительность растягивания и прикладываемое усилие.

9. После растягивания следует пауза - расслабление. Конечности ребенка симметрично укладываются на мяч (руки в стороны, ноги - в возможном разведении), покачивания вверх-вниз прекращаются и используются покачивания вперед-назад и по кругу.

Независимо оn уровня двигательного развития больного ребенка, основываясь на принципах онтогенетического развития, первое растягивание по методике МБР всегда должно быть направлено на расслабление мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей.

Упражнения выполнялись в следующем порядке:

1. Исходное положение (И.П.) на животе. Методист разводил руки ребенка и ладонями вниз укладывал на мяч. Продолжая колебания мяча вверх-вниз, выпрямленные руки, обхватывая мяч, перемещались вверх. Эти движения, выполняемые в медленном темпе, сочетались с поворотами головы.

При наличии повышенного тонуса мышц-сгибателей локтевого сустава, использовался прием расслабления сближением мест прикрепления спастичных мышц. Если ладонь ребенка оставалась сжатой в кулак, то положение сгибания пальцев усиливалось рукой методиста с усилением флексии в лучезапястном суставе и внутренней ротацией руки (элемент методики расслабления верхней конечности по Мишелю ля Матье). Затем использовался прием похлопывания этой ладонью по поверхности мяча, стимулирующий ее расслабление (по Фелпсу).

Два методиста выполняли упражнение на растягивание рук в отведении, третий фиксировал на поверхности мяча ноги в максимально возможном разведении. Тяга осуществлялась строго в горизонтальной плоскости с захватом рук за предплечья и удержанием локтевых суставов в положении разгибания.

Растягивание продолжалось 3-5 секунд и дополнялось поворотами головы, осуществляемыми вокруг оси, являющейся продолжением позвоночника. При необходимости выполнялась поддержка головы ребенка с соблюдением ритма колебательных движений.

После окончания растягивания руки свободно опускались на мяч, обхватывая его. Через несколько секунд растягивание повторялось. Число повторений - 2-3.

2. И.П. то же. Руки располагались на мяче вверх относительно туловища, голова повернута в сторону. Методист сгибает и отводит одну ногу и, осуществляя поддержку сгибаемой конечности, скользя по поверхности мяча, максимально подтягивает согнутое колено к животу. При ограничении движения, обусловленного выраженной спастичностью мышц, конечность фиксировалась в достигнутом положении рукой методиста и, продолжая покачивание, ребенок расслаблялся в этой позе. Объем растяжения вверх постепенно увеличивался от процедуры к процедуре. Вторая нога фиксировалась другим методистом в среднем положении.

3. Из этого положения при наличии у больного эквинусной установки стоп, выпрямленная нога ребенка другим методистом мягко выводилась в среднее положение так, чтобы надколенник её был строго направлен к поверхности мяча. Удерживая одной рукой стопу за голеностопный сустав и удерживая другой рукой коленный сустав в разогнутом положении, стопа осторожно опускалась на поверхность. Колебания мяча прекращались и, слегка прокатывая мяч вперед-назад, достигалась опора на полную стопу. С целью увеличения объема движений в голеностопном суставе опорной ноги, с каждым покачиванием мяча эта нога "отступала" от мяча и тем самым увеличивалось тыльное сгибание (разгибание) стопы.

В зависимости от того, какая установка имелась в коленном суставе, использовались различные варианты коррекции при выполнении этого упражнения. Так, при наличии у ребенка сгибательной установки в коленном суставе, методист одной рукой фиксировал стопу на поверхности пола с захватом за голеностопный сустав, а другой содействовал разгибанию в коленном суставе. И наоборот, при тенденции к рекурвации коленного сустава, опора на поверхность осуществлялась при удержании коленного сустава в легком сгибании. Использовались массажные коврики или шероховатые поверхности, а также, по показаниям, предварительно выполнялась локальная гипотермия мышц, ответственных за формирование патологической установки.

Упражнение на растяжение повторялось 2-3 раза. По мере освоения упражнение усложнялось - дополнялось упражнением на разгибание туловища с руками, сцепленными "в замочек" на затылке.

4. Одновременное растягивание всех конечностей и туловища. Руки имели направление вверх и несколько в стороны в виде буквы " У", ноги в положении возможного разведения. Растягивание выполнялось строго в одной плоскости, плавно, без рывков, в медленном темпе, на фоне синхронных покачиваний вверх-вниз и активных поворотов головы. Длительность растяжения 3-5 секунд, число повторений 2-3.

5. И.П. на спине. При повороте ребенка на мяче с живота на спину нередко возникало рефлекторное сгибание в тазобедренных суставах. Для его устранения согнутые колени приводились к животу, удерживались с небольшим усилием в этом положении несколько секунд, а затем медленно, начиная с одной ноги, на фоне покачиваний на мяче выпрямлялись. Иногда расслабление достигалось только после второго - третьего повторения приема.

Один методист находился со стороны головы ребенка и надежно фиксировал плечевые суставы и руки ребенка в положении вдоль туловища своими ладонями и предплечьем. Второй методист, управляя движениями мяча и фиксируя тело ребенка на мяче с захватом в нижней трети бедер, прокатывал мяч на себя с тем, чтобы создать возвышенное положение для головы - облегченное положение для сгибателей шеи, находящихся в состоянии некоторого растяжения вследствие запрокинутого положения головы на круглой поверхности мяча.

У многих детей со спастической диплегией в поздней резидуальной стадии в результате продолжительного влияния патологических тонических рефлексов попытка поднять голову из положения лежа на спине или на животе осуществляется с перемещением верхней части туловища. В положении стоя у больных отмечались усиление шейного лордоза и наклон головы кпереди, в связи с чем нарушалась взаимосвязь между передвижением и пространственными ощущениями; ребенок не имел целостного адекватного восприятия окружающих предметов, источников звуков, запахов и т.д. Таким образом, достижение у таких больных правильного положения головы являлось, в большинстве случаев, показателем значительного улучшения их состояния и созданием основы для возможной нормализации движений и общего развития ребенка.

При выполнении упражнений учитывалось следующее:

·       в норме равновесие головы по отношению к позвоночнику в саггитальной плоскости, как рычага "первого рода" или "рычага равновесия", складывается из силы тяжести головы плюс силы мышц и связочного аппарата;

·       вертикаль центра тяжести головы проходит кпереди от атлантозатылочного сочленения. Таким образом, в удержании головы прямо в вертикальном положении в большей степени участвуют мышцы зад ней группы шеи, чем передней, а наклон головы осуществляется при расслаблении мышц задней поверхности шеи и происходит в основ ном под воздействием силы тяжести;

·       мышцы-сгибатели шеи относятся, по определению специалистов мануальной медицины, к мышцам, склонным к расслаблению даже у здоровых людей.

Таким образом, для восстановления баланса мышц шеи в саггитальной плоскости, нами постоянно уделялось внимание как расслаблению мышц-разгибателей шеи, которые были напряжены преимущественно в верхней части, так и изолированному укреплению мышц-сгибателей шеи.

Это способствовало устранению имеющих место функциональных замещений поверхностных и глубоких сгибателей шеи другими, более крупными и функционально активными мышцами, создающими малоподвижный блок в области плечевого пояса, оказывающий негативное влияние на всех этапах двигательного развития ребенка.

Как правило, восстановление функции сгибателей шеи начиналось с пассивного выполнения этого упражнения, затем пассивно-активного, осуществляемого с помощью третьего участника процедуры. Сгибание осуществлялось с поддержкой за затылок, по возможности до касания подбородком груди. При выполнении упражнения следили за симметричным сокращением грудино-ключичных мышц с обеих сторон. После освоения этого движения в облегченном положении, ребенок должен был подбородком выполнить движение по дуге от одного плечевого сустава к другому, по возможности не теряя контакта с поверхностью груди и затем,
вернувшись в среднее положение, расслабиться, уложив голову на поверхность мяча.

При выполнении этих движений с целью усиления эффекта расслабления мышц верхних конечностей, использовались упражнения-положения по методике Мишеля ля Матье.

6. И.П. на спине. Упражнение на растяжение мышц плечевого пояса и верхних конечностей. После растягивания руки укладывались вдоль туловища или свободно располагались на мяче.

7. И.П. то же. Сгибание головы сопровождалось сгибанием одной ноги и подтягиванием её к животу до образования туловищем вогнутой дуги. Если во время сгибания у ребенка выявлялась тибиальная синкинезия, методист неподвижно фиксировал стопу в положении подошвенного сгибания и, приложив адекватное усилие, растянув тыльные сгибатели стопы, удерживал её в этом положении во время сгибания. Вторая нога, выпрямленная, в среднем положении фиксировалась на мяче. Манипулируя мячом и не прекращая покачиваний вверх-вниз, вначале создавались облегченные условия для выполнения этого упражнения.

8. И.П. то же. Упражнение на развитие торзии. Руки ребенка несколько в отведении, плечи надежно фиксированы ладонями и предплечьем методиста со стороны головы ребенка. Второй методист, стоя справа от ребенка, заводил левую руку (ладонью вниз) под правое бедро ребенка и, захватив левое бедро и перемещая его к себе, осуществлял постепенный, плавный поворот таза влево, оказывая свободной правой рукой легкое содействие повороту с помощью ладони, лежащей на крестце. Третий участник поддерживал колено и голень правой ноги, совершающей поворот, в одной плоскости с телом, выполнял синхронные покачивания вместе со всеми участниками процедуры. Поворот с поддержкой за бедро не использовался для исключения растяжения в области тазобедренного сустава.

Упражнение выполнялось очень плавно, с приложением адекватных усилий в момент поворота, до постепенного, этапного достижения поворота таза по отношению к туловищу не более 90 град. После выполнения торзии с фиксацией в конечном положении в течение 2-3 секунд, следовал медленный возврат в исходное положение и затем расслабление. Аналогично выполнялся поворот в другую сторону. Под контролем деятельности сердечно-сосудистой системы осуществлялся медленный переход ребенка в вертикальное положение.

Абсолютным противопоказанием для применения методики МБР являлось наличие у детей органических контрактур и деформаций суставов, врожденных и приобретенных заболеваний и деформаций позвоночника. Относительным противопоказанием являлась индивидуальная непереносимость процедуры (в наших наблюдениях выявлена у 1 ребенка).

Суммируя отличия предложенной нами методики "Мяч-батут-растяжение" от общепринятых упражнений на растяжение, используемых при спастических формах детского церебрального паралича, можно их представить следующим образом:

Группа наблюдаемых нами детей, которым в программу индивидуальной реабилитации была включена методика МБР, состояла из 37 детей, двигательное развитие которых соответствовало различным уровням - с III по V. Занятия по указанной методике проводились 2-3 раза в неделю, курсами, 2-3- раза в год.